本文开首[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,2024,28(5):297-300. ；本文转载自医脉通网站manbetx体育游戏app平台，神外前沿转载照旧得回医脉通授权；

颅脑外伤或急性脑卒中时，去骨瓣减压术是调停生命的雄壮本事，但去骨瓣术后可能出现各式并发症，包括皮瓣塌陷抽象征（sinking skin flapsyndrome，SSFS）、硬膜下积液、脑积水等。其中反常性脑疝（paradoxical herniation，PH）是惨酷并发症，一般在术后脑水肿消退后出现，腰椎穿刺术可诱发其发生。

该并发症又被称为低颅压性脑疝，是神经外科急症，若不足时发现和处理可威逼生命。本院神经外科曾收治1 例脑外伤去骨瓣减压术后行腰椎穿刺后出现PH 的病例，鸠合该病例特色，分析PH 出当前刻、成因及诊治重心，并鸠合文件作念一追溯。

1. 病历撮要（图1）

女，45 岁；因“车祸伤后热沈隐隐2h”于2023 年4 月5 日凌晨急诊住院ICU。住院查体：热沈隐隐，精神差，颜料可怜。枕部头皮裂伤急诊予清创缝合。双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射智谋。心率快都。腹部平坦，腹软，全腹压痛，局部反跳痛，肝脾肋下未波及；肝肾区叩击痛查体不协作，行为均可活动。

住院时CT 示：脾翻脸、腹腔积血、创伤性蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、枕骨骨折、头皮裂伤。颅脑CT 无开颅手术指征。患者脾翻脸、失血性休克，当日急诊全麻下行剖腹探查术，术中行脾切除+胰尾修补术。术后当日下昼患者意志状况较前转差，浅昏厥状况，左侧瞳孔散大至5.0mm；复查颅脑CT 示左侧脑挫裂伤、硬膜下血肿较前增多，中线移位，有急诊手术指征。

全麻下行“左额颞硬膜下血肿+脑挫裂伤断根+去骨瓣减压术”；术后左侧瞳孔较术前缩小，术后复查CT 示血肿断根欢乐。术后1 周患者撤呼吸机肃清气管插管，转神经外科平淡病房连接脱水降颅压、抗感染、雾化祛痰及补液对症调治。患者病情渐好转，意志澄莹，进食流质饮食，左上睑闭合及上抬不成，留传左侧动见地经麻木。屡次复查头部CT 示颅内脑挫裂伤较前收受，脑水肿较前好转。

患者术后27d 后出现多日拆开高热，逐日体温最高向上39℃，伴泻肚。血老例：WBC 22.68×109，中性粒细胞18.38×109，CRP 63.1mg/L。查体：颈抵触阳性，洽商肺部感染，肠炎或颅内感染待排。为进一步明确会诊行腰椎穿刺留取脑脊液查验，于5 月8 日床旁行腰椎穿刺术，见淡黄色透明脑脊液流出，流速安静，测得压力较低70mmH2O，安静放液约8ml，留取一丝中段脑脊液送检。

术中患者无不适，术后嘱患者去枕平卧4~6h。脑脊液查验成果不复旧颅内感染。次日患者自愬头颈部难过，后冉冉出现意志缺乏，热沈隐隐，虚夸不安，不成遵嘱活动，患者减压窗塌陷明白，双侧瞳孔直径3.5mm，对光反射均鸠拙。复查头部CT 示左侧减压窗塌陷明白，脑室缩小，基底池深刻不清，中线右偏，洽商为PH。

患者躁动、不协作头低足高横卧体位，使患者尽量卧床，赐与无数补液（逐日3500~4000ml），经调治患者在2d内症状冉冉消弱，热沈转清，减压窗张力冉冉规复至腰椎穿刺前水平，躁动症状隐匿，可遵嘱活动，头颈痛症状冉冉隐匿。后患者发烧会诊为肠谈感染，予甲硝唑抗感染调治，发烧症状隐匿，于5 月28 日出院治疗。患者出院1 个月后复查颅脑CT示中线居中，脑室模式正常。患者因个东谈主原因未行颅骨修补术，术后半年复查颅脑MRI 示颅内情况牢固。

图1 腰椎穿刺术后继发PH 。1A 住院时CT示一丝硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，1B 当日发生脑疝，复查CT示左额颞叶多发脑挫裂伤，中线向右移位，1C 术后6h 复查CT示血肿断根欢乐，中线居中，1D 术后6d 复查CT示颅内规复情况可，1E 腰椎穿刺后患者意志状况转差，复查CT示减压窗明白塌陷，中线向右移位，教唆PH ，1F 经调治好转，出院1 个月后随访复查CT示脑室及减压窗模式可，1G、1H 术后半年行颅脑MRI 复查，颅内情况牢固

2. 商量

去骨瓣减压术是调治颅脑外伤、脑出血、颈内动脉闭塞性脑卒中等急症的雄壮手术样子，手术指标在于裁减颅内压，阻遏脑疝形成及进展，调停患者生命，但手术也伴跟着关系并发症，举例硬膜下积液、脑积水、PH 等，这些并发症可能形成患者术后留传严重残疾。

PH 是去骨瓣减压术后较惨酷的一种并发症，由SCHWAB 即是1998 年提议，是指去骨瓣减压术后因大气压高于颅内压，加之重力使颅内内容物塌陷，最终可导致脑本色疝过小脑幕切迹或枕骨大孔的时局。颅骨骨瓣缺失改变脑内容物与颅腔均衡，导致颅内压发生明白变化，其中大气压力是要道影响成分。

计划标明：在颅骨大面积缺损患者中，腰椎垂直位置的脑脊液压力大于颅骨无缺的患者，颅骨成形术后，腰椎脑脊液压力规复到正常水平。这是大气压力被传递到颅腔，导致皮瓣塌陷到颅骨缺损的里面。患者常有局灶性神经功能缺损、精神状况改变、瞳孔变化、脑干激惹症状和自主神经功能庞大。

PH 会诊主要依赖于临床发扬及神经影像学查验，皮瓣凹下是雄壮体征。CT示为术区颅骨缺损伴头皮凹下，脑沟消成仇中线向相背标的移位，因此也称为“悖论性疝”，如不成实时发现与调治，可能导致患者昏厥以至物化。关于较大颅骨缺损，腰椎穿刺术脑室外引流术、脑室-腹腔分流术等可导致脑脊液减少的操作，会加雄壮气和颅骨之间的负压梯度诱发PH。

PH 可在脑脊液引流等操作后立即发生，也可延长数小时或数天后发生。此时过度通气或愚弄利尿剂后会使病情加重。连年也有输注甘雨醇及高压氧调治后出现PH的报谈。SSFS 是去骨瓣减压术后较有数并发症，发生在大略10%去骨瓣减压术后，PH 一般由SSFS 进展而来。

1977 年，YAMAURA和MAKINO初次提议，在去除大面积颅骨骨瓣后皮瓣出现凹形无理时，会发生与原发病无关的神经功能恶化，而颅骨成形术会逆转这种不利时局，因此引入SSFS 的想法。SSFS 频频发生在术后几周至几个月，也有颅脑挫伤术后立即发生SSFS 的报谈。症状包括颅骨缺损处头皮凹下，可伴有站立性头痛、瞳孔改变、认识缺乏、知道才调下跌或癫痫等神经系统症状。

SSFS 经常在头低足高位时消弱，站立位症状加重。但并非总共皮瓣凹下患者均会发生SSFS。SSFS 的CT 典型发扬为颅骨缺损处脑本色凹下，同侧脑室受压，包括第三脑室在内的中线结构向对侧移位。计划教唆：比较皮瓣凹下，SSFS 患者CT 示第三脑室体积明白变小，可作为会诊SSFS 的一个影像学时局。

SSFS 发生原因尚不解确，一般以为是由大气压-颅内压梯度加多导致皮瓣向内移位形成。机制可能是大气压和大脑重力作用向上颅内压引起脑组织塌陷、脑缺血，引起脑干受压，脑脊液能源学变化也与SSFS 发生、发展关联。DI RIENZO等计划标明颅骨缺损至极大、大面积脑挫伤、颅骨缺损内侧限制距离中线<2cm 和脑脊液轮回庞大与SSFS 有统计学关系性。

去骨瓣减压术可引起局部脑血流量减少和代谢改变，导致神经功能缺乏。神经外科突发神经系统症状恶化多由于颅高压引起，羁系步履为高渗脱水降颅压调治和过度通气。这些常见步履会加重PH或SSFS，并可能导致不可逆脑挫伤。去骨瓣减压术后要是患者出现新的神经系统症状或原有症状加重，如头痛、恶心、脑神经麻木、局灶性神经功能缺损或精神改变，应查验颅骨缺损处皮瓣张力，进行遑急颅脑CT 评估，以摒除过度引流或出血事件的可能性。

要是CT 深刻脑室系统缩小和基底池深刻不清、皮瓣凹下及中线向颅骨缺损处对侧移位，则可确诊PH或SSFS。会诊明确后调治步履是升迁颅内压，如住手高渗调治和脑脊液引流，横卧头低足高位，无数静脉输液或硬膜下注入截至生理盐水升高颅内压。

大多数患者可通过实时调治全都康复。早期颅骨修补成形是SSFS 或PH可靠惩处有假想，使“绽放”颅骨规复到原本“禁闭”状况，改变脑脊液轮回缺乏。颅骨修补成形后脑血流量加多，标明脑血流减少可能是PH或SSFS 发生的一个成分。颅骨修补术后脑灌输较术前明白改善。颅骨修补术的理思时机尚不了了，GOEDEMANS 等计划标明：早期（3 个月内）行颅骨修补术的并发症更高，尤其是术前存在脑脊液轮回非常（脑积水、硬膜下积液）的患者。

亦有字据标明：术后3 个月内早期颅骨修补术可改善同侧脑血流量和神经系统预后，况兼PH 或SSFS 可能会使病情须臾加重，或是在恭候手术时期减速神经系统规复，如无明白禁忌证，会诊明确后应尽早行颅骨修补术。COURVILLE 等使用一种负压缓助闭合装配，使用塑形石膏板将头皮再行定位至生理位置，以暂时改善症状，这关于短期不成进行颅骨重建的患者或提供一种快速有用的临时调治法子。

本病例是腰椎穿刺后诱发的PH。回溯病史，腰椎穿刺是因患者高热多日，查体颈部抵触感；但患者颅脑术后时刻较长，且伴有泻肚，洽商肠谈感染可能性更大，后期调治也考据这一料想；腰椎穿刺对调治有害，反而加重患者可怜，患者出现神经系统症状时未实时复查CT 作念出相应处理，所幸经调治患者全都康复，本团队从中吸取肃肃资格教会。此病例腰椎穿刺测颅内压力较低，流速安静，放液量少，与颅骨缺损处头皮塌陷进度不符，因此洽商在腰椎穿刺时引起脑脊液渗漏，导致脑脊液抓续减少激勉PH。

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